一、投诉相关主体基本情况

投诉人：                                               

地     址：                             邮编：            

法定代表人/主要负责人：                                     

联系电话：                                             

授权代表：             联系电话：                  

地     址：                             邮编：                             

被投诉人1：                                             

地     址：                             邮编：           

联系人：               联系电话：                       

被投诉人2

……

相关供应商：                                               

地     址：                             邮编：           

联系人：               联系电话：                            

二、投诉项目基本情况

采购项目名称：                                        

采购项目编号：                 包号：              

采购人名称：                                             

代理机构名称：                                        

采购文件公告:是/否 公告期限：                                

采购结果公告:是/否 公告期限：                        

三、质疑基本情况

投诉人于   年   月  日,向                   提出质疑，质疑事项为：                                

采购人/代理机构于   年   月   日,就质疑事项作出了答复/没有在法定期限内作出答复。

四、投诉事项具体内容

投诉事项 1：                                       

事实依据：                                         

法律依据：                                          

投诉事项2

……

五、与投诉事项相关的投诉请求

请求：                                               

签字(签章)：                   公章：                     

日期：     

投诉书制作说明：

1.投诉人提起投诉时，应当提交投诉书和必要的证明材料，并按照被投诉人和与投诉事项有关的供应商数量提供投诉书副本。

2.投诉人若委托代理人进行投诉的，投诉书应按照要求列明“授权代表”的有关内容，并在附件中提交由投诉人签署的授权委托书。授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、具体权限、期限和相关事项。

3.投诉人若对项目的某一分包进行投诉，投诉书应列明具体分包号。

4.投诉书应简要列明质疑事项，质疑函、质疑答复等作为附件材料提供。

5.投诉书的投诉事项应具体、明确，并有必要的事实依据和法律依据。

6.投诉书的投诉请求应与投诉事项相关。

7.投诉人为自然人的，投诉书应当由本人签字；投诉人为法人或者其他组织的，投诉书应当由法定代表人、主要负责人，或者其授权代表签字或者盖章，并加盖公章。